NVIC Vaccine News

La Privacidad es Fútil en la Recopilación Federal de Datos Sobre la Vacunación

By Theresa Wrangham
Published August 24, 2017 in Government


Actualización del Comité Consultivo Nacional sobre Vacunas
Publicado originalmente February 2017

A medida que transcurre el año 2017, los comités consultivos federales--el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), el Comité Consultivo Nacional sobre Vacunas (NVAC) y la Comisión Consultiva Sobre Vacunación Infantil (ACCV)--se reunirán durante el 2017. En los últimos años, el Comité Asesor sobre Vacunas y Productos Biológicos Relacionados de la FDA (VRBPAC) ha estado reduciendo el número de veces que realiza reuniones públicas para hablar sobre nuevas cuestiones de la concesión de licencias de vacunación y en la actualidad sólo tiene una reunión programada para el año 2017.

Estos comités federales de asesoría sobre las vacunas diseñan las políticas nacionales de vacunación e influyen en las leyes y políticas estatales de las vacunas. Durante el año 2016, las reuniones de los comités consultivos de cada vacuna fueron interrumpidas por discusiones sobre temas como la reducción de la dosis de la serie de vacunas que se aplican contra el VPH; el fin de la utilización de la Vacuna Intranasal Viva Contra la Influenza (LAIV); estrategias para asegurar el éxito del Plan Nacional de Inmunización de Adultos (NAIP); innovación en el desarrollo de las vacunas, y la cada vez mayor cantidad de casos de lesiones por vacunas que atienden los abogados del Departamento de Justicia de los Estados Unidos y los Maestros Especiales del Tribunal de Reclamaciones Federales que juzga al Programa Nacional de Compensación de Lesiones por Vacunas (VICP).

Aunque estos comités son de carácter consultivo, la realidad es que con frecuencia sus recomendaciones e informes se convierten en órdenes y normas estatales de vacunación que impactan de forma negativa la disponibilidad de las exenciones de vacunación, además de amenazar la privacidad de los consumidores en cómo se recopilan y comparten los datos de las exenciones de vacunación en las bases de datos nacionales y con terceros (interoperabilidad). En los últimos años, muchas de las recomendaciones hechas por estos comités han dado como resultado un aumento en la introducción de leyes y políticas estatales para restringir la elección voluntaria de las vacunas.

Ningún Estado Está a Salvo de los Agravios al Consentimiento Informado de la Vacunación

Para finales de febrero, en la mayoría de los estados las sesiones legislativas estarán en marcha, en ellas se están presentando nuevos proyectos de ley. La pregunta no es si la legislación que restringe la exención de vacunación y los derechos de divulgación de la información llegará a su estado; la pregunta sólo es cuándo va a llegar. El NVIC ya está monitoreando más de 100 proyectos de ley relacionados con las vacunas en más de 30 estados.1

El Centro Nacional de Información sobre Vacunas es un centro de información sobre la vacunación, su ética, políticas y leyes. Este es nuestro año número 35 de trabajo para la prevención de lesiones y muertes causadas por las vacunas por medio de la educación pública. Entre nuestros compromisos con el público está dar a conocer la opinión pública y la supervisión independiente de las acciones que están tomando los comités federales de consultoría sobre las vacunas.

Esta información se puede utilizar cuando se necesita actuar para defender los derechos del consentimiento informado, incluida la protección de las exenciones de vacunación, sin embargo, no hay un sustituto para la participación ciudadana dentro de la ley y el proceso de formulación de las normas.

Si aún no está registrado para ser usuario del Portal de Defensa del NVIC, por favor regístrese ahora para que pueda mantenerse actualizado sobre los proyectos de ley sobre vacunación que se están llevando a cabo en su estado y recibir alertas por correo electrónico sobre las acciones fundamentales que deben realizarse. Es un recurso público gratuito que le brinda análisis, temas de debate y le pone en contacto con sus propios legisladores. Es importante que visite el Portal de Defensa a menudo para que no se pierda ninguna ley relacionada con las vacunas, que se encuentre en su legislatura estatal y para hacer que su voz sea escuchada incluso antes de que el NVIC emita una alerta de acción.

El DHHS Apoya las Averiguaciones de Vacunación de Todos los Adultos

Aunque los sistemas de información sobre inmunización (IIS, por sus siglas en inglés), mejor conocidos como registros de rastreo de vacunación, en su mayoría ya se encuentran en todos los estados para que los funcionarios de salud pública puedan buscar el estatus de vacunación de todos los niños, el principal objetivo del (NAIP)2 es utilizar estos registros para rastrear también el estatus de vacunación de todos los adultos. Como informó anteriormente el NVIC, se está lanzando el NAIP para aumentar la administración de vacunas a los adultos. Las estrategias clave del plan incluyen el incitar a los profesionales de la salud a administrar hasta 11 vacunas a todos los adultos de los 19 a los 65 años de edad, de acuerdo con el programa de vacunación para adultos recomendado por los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades),3 extender y establecer redes de trabajo que implementar la vacunación como requisito de empleo, y darle seguimiento del estatus de vacunación de los adultos en las bases de datos de los registros de propiedad estatal (IIS) y del Intercambio de Información Médica (HIE).

En el año 2016, la Secretaria Adjunta de Salud (ASH) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de los Estados Unidos, Karen DeSalvo M.D., reafirmó su apoyo al NAIP. La Dra. DeSalvo también informó acerca de la triplicación de proveedores de atención médica al crear Registros Electrónicos de Salud (EHR), que son versiones electrónicas de los registros personales médicos/de salud que fueron creados por profesionales de la salud. El uso "relevante" de los EHRs le brinda a los funcionarios gubernamentales de salud la capacidad de establecer como objetivo de vacunación a ciertas poblaciones cuando sea necesario. Durante la reunión, la actual ASH declaró que el DHHS usaría la "intimidación" para aumentar la vacunación en adultos contra enfermedades emergentes como el Zika.4

Los Registros Estatales de Vacunación Utilizan Registros Médicos Electrónicos

Al igual que los registros estatales de vacunación, las reglas para las bases de datos estatales del HIE que contienen información médica personal de las personas de los Estados Unidos, difieren de un estado a otro.5 Su habilidad de participación facultativa en las restricciones sobre cómo se comparte su estado médico completo en los EHRs, con terceros y con el gobierno, se decide en gran medida a nivel estatal.

Una de las metas del NAIP es automatizar la transferencia de datos sobre las vacunas de los EHRs en registros estatales de vacunación operados por departamentos de salud estatal.6 Se eliminan las barreras de interoperabilidad que podrían impedir la transferencia de información médica personal o prevenir el uso compartido de datos de la vacunación en general, es visto por el NVAC como un mecanismo de presión para obligar a todas las personas de los Estados Unidos a cumplir con las recomendaciones federales de vacunación.7 Esta automatización de datos significa que cualquier información sobre el estatus de vacunación que su médico registra en su EHR podría terminar en el registro de vacunación del departamento de salud estatal y puede ser compartido con terceros sin que lo sepa o sin su consentimiento informado.

La Privacidad del Paciente Es Estropeada

A los proveedores de atención médica se les pagó para crear los EHRs bajo la Ley de la Tecnología de la Información para la Salud Económica y Clínica (HITECH) en 2009.8 A partir del 2015, los profesionales de la salud pueden ser penalizados por no implementar los EHRs a todos sus pacientes.9

Sin embargo, el verdadero peligro del deterioro continuo de la privacidad de los pacientes, que representan los EHRs es que son blancos fáciles para la extorsión de información,10 11 violaciones de seguridad12 y cambios a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA) ya que permiten la divulgación de sus expedientes médicos personales al gobierno y a terceros.13 El uso de los EHRs para aprovechar el cumplimiento de los programas de vacunación sólo es el último ejemplo del deterioro de la privacidad médica.

El NVIC le recomienda comunicarse con su proveedor de atención médica para aclarar cualquier preocupación que tenga sobre cómo se comparten sus datos o los de sus hijos en el EHRs, con el fin de que pueda tomar medidas para proteger su privacidad médica. También puede usar las ligas del registro de vacunación que proporciona el NVIC en su sitio web dentro el cuadro de Información rápida para cada estado y obtener más información sobre cómo funciona el registro de vacunación de su estado y si tiene derecho a participar o no en el registro.

Las Mujeres Embarazadas son Reclasificadas para Propósitos de Investigación

En el 2016 los temas de la reunión del NVAC también se adentraron en el posible uso de los datos existentes de investigación materna recopilados en varias actividades de investigación con el fin de crear un archivo con datos de investigación sobre mujeres embarazadas. El archivo permitiría que los registros recolectados con el consentimiento informado de las mujeres embarazadas para un estudio de investigación se utilicen en otros estudios de investigación distintos sin el consentimiento adicional de las mujeres.

Otro tema que implica la ética y que fue discutido por el NVAC fue si redefinir o no a las mujeres embarazadas como una "población científicamente compleja"14 en lugar de una "población vulnerable", que es la definición actual, lo cual le brinda a las mujeres embarazadas y al bebé protección especial como participantes de una investigación.15

 

Redefinir a las mujeres embarazadas de esta manera permitiría a las compañías farmacéuticas contratar mujeres embarazadas para realizar ensayos de investigación clínica antes de la comercialización. Un miembro del NVAC expresó su preocupación por el hecho de que las mujeres embarazadas debían formar parte del proceso de las partes interesadas y permitir cualquier redefinición de su situación con fines de investigación científica. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) emitió una opinión apoyando el uso de la nueva definición al argumentar que las mujeres embarazadas tienen la capacidad de dar su consentimiento informado y protegerse a sí mismas y, por lo tanto, no son una población "vulnerable".16

El NVIC destacó la opinión pública durante el comité acerca de que el uso de datos previamente obtenidos para propósitos de registro sin el permiso expreso de los participantes en la investigación era antiético y una violación a la privacidad que requiere un consentimiento informado previo y específico. Por último, el NVIC también afirmó el derecho de las mujeres embarazadas a decidir sobre su participación en cualquier investigación científica.17

Se Prevén Más Vacunas para las Mujeres Embarazadas

Durante el 2016, se le informó al ACIP de los problemas de eficacia en los ensayos clínicos de fase III para la vacuna contra el virus respiratorio sincitial de Novavax (RSV). El ensayo de fase III de Novavax demostró poca o ninguna protección para las personas de la tercera edad y la compañía está reorientando el desarrollo de dicha vacuna para su uso en mujeres embarazadas.18 Existen varias vacunas en desarrollo contra el RSV19 y parece probable que una de ellas obtenga una licencia en un futuro cercano.

El RSV afecta a la mayoría de los niños antes de su segundo cumpleaños, los primeros síntomas del RSV con semejantes a los del resfriado común y la mayoría de las infecciones por RSV se resuelven sin complicaciones. Sin embargo, a un pequeño porcentaje de niños, el RSV puede causarles bronquiolitis y poner en peligro sus vidas. Aquellos con mayor riesgo de infección grave son los bebés prematuros, niños nacidos con enfermedades cardíacas o pulmonares, bebés con sistemas inmunológicos debilitados y niños de menos de ocho semanas de edad.20

Los Datos de Seguridad Sobre la Vacuna Tdap en las Madres son Limitados

También se le presentó al ACIP información sobre la seguridad del uso de la vacuna Tdap (tétanos, difteria y tos ferina) en mujeres embarazadas. Los CDC recomiendan que todas las mujeres embarazadas reciban una dosis de refuerzo de la vacuna Tdap durante el tercer trimestre de cada embarazo; esta es una recomendación no aprobada, debido al hecho de que la Tdap nunca fue aprobada por la FDA para su uso en mujeres embarazadas.21 Aunque el gobierno sostiene que no se ha demostrado que ningún problema de salud significativo esté asociado con el uso de Tdap en mujeres embarazadas, la detección precisa de resultados adversos se ve comprometida por la falta de datos comparativos válidos sobre las consecuencias del embarazo en mujeres que no reciben la Tdap durante el embarazo.22

El NVAC también solicitó la opinión pública sobre el borrador del informe y las recomendaciones para superar las barreras de aceptación de las vacunas e identificar oportunidades para desarrollar inmunizaciones maternas.23 El informe no reconoció las cuestiones éticas, la falta de datos clínicos previos a la autorización de la seguridad y la eficacia de la vacuna en la promoción de la vacunación a mujeres embarazadas. En cambio, el informe se centró en cómo aumentar la administración de la Tdap y de la vacuna contra la influenza a mujeres embarazadas.

El NVIC presentó la opinión pública por escrito para que fuera considerada por el NVAC, lo cual era fundamental para la promoción de la vacunación materna en ausencia de datos de referencia. La opinión pública del NVIC también criticó el apoyo del NVAC a las medidas que obligan a los proveedores de atención médica a vacunar a mujeres embarazadas de acuerdo con la política federal de vacunación, en lugar de reconocer la obligación profesional de respetar los derechos de consentimiento informado, valores y creencias individuales de las pacientes además de considerar su historial médico y sus susceptibilidades personales, lo cual aumenta su riesgos de sufrir lesionas a causa de las vacunas.24

El ACIP Elimina la Recomendación de la Vacuna Intranasal Viva Contra la Influenza

Con base en el hallazgo de los CDC de que la vacuna viva (intranasal) contra la influenza (LAIV) no ha sido eficaz durante los últimos tres años, el ACIP votó en contra de recomendar su uso para la temporada de influenza 2016 - 2017. Los CDC estimaron que la eficacia de la LAIV era de alrededor del 3 % y concluyeron que la vacuna no proporcionaba protección.25

El ACIP afirmó las recomendaciones actuales para el uso de la vacuna inyectable e inactiva contra la influenza.

 

El Programa de Vacunación Contra el VPH se Reduce a Dos Dosis

Varias reuniones anteriores del ACIP han involucrado discusiones sobre los datos de la eficacia de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (HPV, por sus siglas en inglés), que sugieren que administrar dos dosis es tan efectivo como administrar las tres dosis recomendadas en un inicio.

Durante su reunión de octubre del 2016, el ACIP aprobó un programa de vacunación contra el VPH de dos dosis para adolescentes, lo que se refleja en el programa de vacunación infantil del 2017, que es recomendado por los CDC.26

La Petición de Lesiones por Vacunación Contra la Gripe Enfrenta una Batalla Difícil

Durante la reunión de la ACCV de junio del 2016, el comité escuchó una solicitud inusual del público con el fin de agregar a la Tabla de Lesiones por Vacunas (VIT, por sus siglas en inglés) más daños a los causados por la vacuna contra la influenza.27 Muchas de las incorporaciones solicitadas ya eran parte del VIT o pronto serán agregadas. Sin embargo, sobre las enfermedades restantes que fueron solicitadas, tales como Esclerosis Múltiple (MS) y mielitis/mielitis transversa (TM) los funcionarios federales le sugirieron a la ACCV que hacían falta pruebas científicas que respaldaran que la vacuna contra la influenza es una causa de estas enfermedades y la ACCV votó en contra de agregar estos padecimientos a la VIT.28

En un comentario del público para la ACCV, el NVIC señaló que la información proporcionada al comité para esta petición no incluía datos históricos sobre las lesiones causadas por la vacuna contra la influenza que fueron concedidas por el VICP en relación con la esclerosis múltiple y mielitis transversa. Se le proporcionó información similar a la ACCV al considerar el Síndrome de Guillain Barre (GBS) para la VIT de la vacuna contra la influenza, lo que llevó a los funcionarios federales y al ACCV a tomar la decisión de incluir en la VIT al GBS como un daño causado por la vacuna contra la gripe.29

 

El NVIC pidió que como cuestión de transparencia, los debates futuros sobre las peticiones públicas de la VIT deben incluir datos históricos similares sobre la información de las concesiones del VICP y los testimonios/pruebas científicas de apoyo que fueron presentados por los abogados del demandante.

La Compensación de Lesiones por Vacunas Sigue Siendo la Misma Cifra en Comparación con el Aumento de las Reclamaciones Otorgadas

Durante la reunión de la ACCV en diciembre del 2015, el Departamento de Justicia de Estados Unidos informó que un demandante exitoso del VICP había iniciado una apelación de su indemnización original del VICP por una compensación por lesiones causadas por la vacunación. El propósito de la apelación era aumentar el monto de la compensación otorgada originalmente para satisfacer de forma adecuada las necesidades financieras de la persona perjudicada por la vacuna.30

Como lo revela el informe de Altarum que fue otorgado por el gobierno federal a la ACCV en el año 2009,31 un número significativo de demandantes del VICP que han recibido compensación han expresado preocupaciones similares relacionadas con las concesiones de compensación del VICP por ser inadecuadas para cubrir los costos de atención del daño causado por una vacuna. El informe del Altarum también señaló que no había ningún mecanismo para medir el nivel de satisfacción proporcionada por el VICP y recomendó la creación de un proceso continuo para evaluar dicha satisfacción.

Durante la reunión de la ACCV en junio del 2016, se informó que un mayor número de peticiones se estaba procesando en el VICP durante períodos más cortos de tiempo, mientras que el monto total de los pagos del fondo fiduciario sigue siendo el mismo que en años anteriores con menos casos procesados. El comisionado de la ACCV, Kraus, un abogado de lesiones causadas por las vacunas, expresó su preocupación porque esta tendencia podría indicar una prisa por pagar las reclamaciones, lo que podría dar como resultado una compensación inadecuada de los daños causados por las vacunas.

Durante su opinión pública, el NVIC reflejó las preocupaciones del Comisionado Kraus y reiteró su petición a la ACCV de revisar las recomendaciones hechas por el informe de Altarum con el fin de crear un proceso que mida la satisfacción de los solicitantes del VICP. Tal esfuerzo podría identificar porqué los solicitantes se encuentran insatisfechos y posiblemente incentivar al VICP a tomar medidas para asegurar que se otorgue una compensación adecuada a las víctimas de lesiones por vacunación.32

Cómo Conocer a los Comités Consultivos Nacionales

Todos estos comités nacionales de asesoramiento sobre las vacunas aceptan comentarios del público y la mayoría acepta comentarios en vivo por teléfono. Las recomendaciones de estos comités a menudo se convierten en leyes estatales para ordenar la vacunación y/o restringir las exenciones. Puede conocer más acerca de estos comités y cuando se reúnen, así como leer los comentarios públicos del NVIC aquí. El NVIC exhorta al público a participar en estos comités.

El Cambio Depende de que Usted Actúe a Nivel Local

La información proporcionada en las reuniones del comité consultivo federal sobre las vacunas puede ser usada cuando sea necesario tomar medidas para defender los derechos de consentimiento informado, incluyendo la protección de las exenciones de vacunación. Si aún no se ha registrado para ser usuario del Portal de Defensa del NVIC, regístrese ahora y manténgase al día sobre los importantes proyectos de ley de vacunación que se están llevando a cabo en su estado (o en el Capitolio) y reciba alertas por correo electrónico acerca de las medidas fundamentales que necesitan ser realizadas.

Su participación ayudará al NVIC a ayudarle a conservar su capacidad de aceptar, retrasar o rechazar vacunas de forma voluntaria, ya sean para usted o para sus hijos menores, sin recibir una sanción, además descubrirá lo que puede hacer para proteger su información personal sobre vacunación con el fin de evitar que ésta sea compartida con terceros, incluidas las agencias locales, estatales y federales.

Si no sabe quiénes son sus representantes electos a nivel estatal y federal y no los ha contactado, le recomendamos que se tome el tiempo para conocer a sus legisladores y establecer una relación con ellos. Tener estas relaciones y hacerles saber a los legisladores estatales la importancia de asegurar, proteger y mantener flexibles las exenciones de vacunación es fundamental para defender la libertad de elección sobre la vacunación en los Estados Unidos.

Por favor, no espere a que se introduzca esta legislación en su estado para establecer dicha relación. Considere ir a las sesiones de café matutino de su legislador y a las reuniones del ayuntamiento, o hacer una cita para tener una conversación personal. Comparta sus inquietudes sobre la seguridad de las vacunas y el consentimiento informado y porqué considera importante que se respete el derecho humano al consentimiento informado para aceptar, retrasar o rechazar de manera voluntaria una o más vacunas para usted o sus hijos.

¿No está seguro por dónde empezar? La Reforma de las Normas y Leyes de Vacunación del NVIC: Una guía, fue diseñada por esa razón. Es un recurso de información sobre las vacunas bien referenciado, y un buen punto de partida para comenzar la conversación.

Es su salud, su familia y su elección--¡elija participar!

References:

1 Richardson D. NVIC Tracking 103 Bills in 30 States. NVIC Newsletter Feb. 8, 2017.

2 Department of Health & Human Services (DHHS). National Vaccine Program Office (NVPO). “Goal 1: Strengthen the Adult Immunization Infrastructure,” Feb. 5, 2016.

3 CDC. Adult Immunization Schedule.

4 DHHS. NVPO. National Vaccine Advisory Committee (NVAC). Certified Meeting Minutes. Feb. 2-3, 2016.

5 K. Terry. Health information exchanges introduce patient consent questions.Medical Economics. Jul. 8, 2014

6 DHHS. NVPO. “Goal 1: Strengthen the Adult Immunization Infrastructure,” Feb. 5, 2016.

7 DHHS. NVPO. NVAC. Presentation by D. Chrysler, JD - University of Michigan School of Public Health. “Addressing Law to Share IIS Data Among States” Slide 3. Feb. 10, 2015.

8 HealthIT.gov. EHR Incentive Programs. Jan. 15, 2013.

9 HealthIT.gov. Are there penalties for providers who don’t switch to electronic health records (EHR)? Jan. 13, 2013

10 J. Davis. Ransomware: See the 14 hospitals attacked so far in 2016. HealthcareITNews. Oct. 5, 2016.

11 J. Davis. Emory Healthcare hit by ransomware, data of over 200,000 patients hacked. HealthcareITNews. Jan. 6, 2017.

12 DHHS. Office of Civil Rights. Breach Portal.

13 Patient Privacy Rights. Did you know that HIPAA enables the use and disclosure of your medical records?

14 DHHS. NVAC Minutes. Jun. 7-8, 2016.

15 UCI Office of Research. Vulnerable Subject Populations – Pregnant Women, Fetuses and Neonates.

16 American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion - Ethical Considerations for Including Women as Research Participants. November 2015.

17 Wrangham T. Oral Public Comment to NVAC. Jun. 7-8, 2016.

18 Bayer A. RSV vaccine fails in clinical trial: Novavax switches focus to vaccinating pregnant women as stock plummets. Inquistir Sep. 27, 2016.

19 National Institutes of Health (NIH). ClinicalTrials.gov. Search Results – RSV Vaccines.

20 Mayo Clinic. Diseases and Conditions – Respiratory Syncytial Virus (RSV). Definition. Jul. 9, 2014.

21 Fisher BL. Vaccination During Pregnancy: Is It Safe?NVIC Newsletter Nov. 9, 2013.

22 Centers for Disease Control (CDC). Immunization Safety Office (ISO) presentation to the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). P. Moro, MD, MPH. Update on the safety of maternal tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap). Jun. 23, 2015.

23 DHHS. Draft - National Vaccine Advisory Committee (NVAC): Overcoming Barriers and Identifying Opportunities for Developing Maternal Immunizations. Aug. 22, 2016.

24 Fisher BL. Wrangham T. NVIC Written Public Comment. NVAC Phase II Draft Recommendations for Overcoming Barriers and Identifying Opportunities for Developing Maternal Immunizations. Sep. 9 2016.

25 CDC. ACIP votes down use of LAIV for 2016-2017 flu season. Media Statement. Jun. 22, 2016.

26 CDC. CDC recommends only two HPV shots for younger adolescents. Press Release. Oct. 19, 2015

27 HRSA. National Vaccine Injury Compensation Program (VICP) presentation to Advisory Commission on Childhood Vaccines (ACCV). T. Dalle-Tezze, MD. Discussion of Petition to Add Neurologic Injuries to Vaccine injury Table for the Influenza Vaccines. Jun. 3, 2016

28 HRSA. ACCV Minutes. Jun. 3, 2016.

29 HRSA. Presentation to ACCV. A. Calvo, MD, MPH. Updating the Vaccine Injury Table: Guillain - Barré Syndrome (GBS) and Seasonal Influenza Vaccines. Sep. 5, 2013.

30 HRSA. ACCV Minutes. Pg 4 - Kenzora v. HHS. Dec. 5, 2015.

31 Altarum Institute. Determining the Feasibility of Evaluating the National Vaccine Injury Compensation Program. Final Report. Jun. 15, 2009.

32 Ibid.

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